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Votre enfant a t-il déjà participé à un stage HORIZONSPORT ? (*)

NOM du stagiaire Indiquez le NOM de votre enfant (en lettre majuscule) qui participera au stage. (*)

PRENOM du stagiaire Indiquez le PRENOM de l'enfant (en lettre majuscule) qui participera au stage (*)

Date de naissance Indiquez la date de naissance de l'enfant qui participera au stage. (*)

Nom et Prénom des parents Indiquez le nom du responsable de l'enfant si il est différent de l'enfant.

Adresse des parents Indiquez l'adresse postale du responsable de l'enfant. (*)

Numéro de téléphone des parents Indiquez le téléphone personnel du responsable de l'enfant durant le stage. (jusqu'à 3 numéros) (*)

E-mail Indiquez l'adresse électronique du responsable de l'enfant. (*)

Numéro de Sécurité sociale Indiquez le numéro de sécurité sociale de l'enfant stagiaire.

Recommandations utiles des parents: Lentilles, lunettes, prothèses auditives, dentaires, etc...

Votre enfant a t-il des allergies? Cocher la ou les mentions appropriés.

MÉDICAMENTEUSES

ASTHME

ALIMENTAIRE

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si auto médication le signaler)

Le stagiaire est-il licencié dans un club FFR? (*)

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